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被保險人意外猝死 保險公司拒賠敗訴

2019-11-16 2 分享到:

2018年11月10日,棗陽市太平鎮的常女士通過手機支付寶螞蟻保險平臺為母親陳某某購買了老年人綜合意外保險,保障期限為1年,保險金額為147元。

2019年4月5日,被保險人陳某某突感身體不適,被送往棗陽市第一人民醫院住院治療,于2019年4月8日被宣告死亡。該院出具的居民死亡醫學證明(推斷)書,死亡原因為:心源性猝死、腎功能衰竭、冠心病等。該事故發生后,原告向保險公司索賠遭拒,為此引起糾紛。

棗陽法院經審理認為,公民的人身及財產權利依法應受法律保護。常女士通過手機支付寶螞蟻保險平臺為其母親陳某某投保老年人綜合意外保險,常女士按照該平臺提示操作,填寫了被保險人信息,保險公司同意承保并收取了常女士保費147元,雙方的保險合同已經成立并生效,雙方應按照保險合同的約定履行各自的義務。

常女士在投保時,該螞蟻保險平臺載明的保險保障范圍為:意外身故、殘疾10萬元,意外醫療費用1萬元,意外住院津貼9000元,猝死10萬元,共計四項人身意外保險;而保險人官網后臺電子保單載明的保險保障范圍為九項人身意外保險,無猝死10萬元保險;該電子保單與該螞蟻保險平臺上發布的投保保障內容不一致,保險人又不能作出合理解釋,按照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十四條第一款第(一)項規定:“投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的,以投保單為準。”故該保險保障范圍應以原告常女士的支付寶螞蟻保險平臺上的投保單為準。

被保險人意外猝死 保險公司拒賠敗訴

該投保單上保險保障中的猝死解釋為“保險期間內,被保險人突發急性嚴重疾病,且直接、完全因此而在急性病發作之日起在本附加險合同約定的期限內不幸身故,保險人按本附加險合同約定的保險金額給付突發急性嚴重疾病身故保險金,對該被保險人的保險責任終止。”而《保險條款》對猝死未作解釋,僅對突發急性嚴重疾病解釋為“指投保前被保險人未曾接受治療或者診斷,在保險期間突然發作的疾病,不包括投保前已有疾病和癥狀,與投保前已有疾病和癥狀相關的疾病和癥狀。”該解釋為擴展解釋,與常人理解的猝死不一致,因《保險條款》為格式條款,當雙方解釋和理解不一致時,應以投保單上猝死的解釋為準,并作出對被保險人有利的解釋。

為此,棗陽法院依法作出上述判決。

一審宣判后,雙方當事人均未上訴。該判決生效后,保險公司已及時支付賠償款。

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